Instabilità cronica di caviglia: di cosa si tratta

Come si fa diagnosi di instabilità cronica della caviglia?

La diagnosi di distorsione cronica della caviglia si basa sulla storia medica dei pazienti e sulle evidenze cliniche. I pazienti riferiscono di percepire insicurezza ed instabilità nella deambulazione, tendenza a “cedere” su terreni irregolari, portando a limitazioni nelle attività quotidiane e difficoltà nello sport.

Nell’anamnesi remota del paziente si evidenziano distorsioni ricorrenti, dolore e, a volte, ematomi sulla parte laterale della caviglia. Buona parte dei pazienti che soffre di instabilità cronica della caviglia può essere asintomatica, mentre altri possono percepire dolore laterale e/o mediale cronico, gonfiore, rossore e calore al tatto.

I test clinici utilizzati per la diagnosi di distorsione della caviglia sono il talar tilt test ( test dell’inclinazione talare: il piede viene portato in supinazione e viene valutato l’angolo descritto fra la cupola dell’astragalo e il mortaio tibiale; tale angolazione viene confrontata con la mobilità della caviglia controlaterale sana) e il test del cassetto anteriore (con una mano si porta in avanti il piede, ad un’angolazione di 90°, e con l’altra si spinge indietro la gamba; facendo il confronto con la caviglia sana, se si verifica un movimento eccessivo del piede, è presente una lesione legamentosa più o meno grave).

Tali test seppur positivi in caso di distorsione della caviglia, possono risultare negativi in caso di un’instabilità funzionale della caviglia.

Inoltre, la valutazione clinica comprende:

• la palpazione dei punti Trigger;
• lo stress test in valgo ed in varo;
• il Cross Leg test.

Le radiografie in proiezione antero-posteriore e latero-laterale dell’articolazione della caviglia sono raccomandate qualora si volessero escludere fratture ossee.

Ulteriori immagini come la risonanza magnetica possono escludere lesioni osteocondrali e patologie concomitanti dei tendini. In particolare, nel caso di instabilità cronica della caviglia, le comorbilità, ovvero la contemporanea presenza di patologie legate dai tendini peroneali sono frequenti. Queste comorbilità possono essere rilevate dalla risonanza prima con una sensibilità dell’84% e una specificità del 75%.

Le radiografie standard avranno il compito di ricercare le stimmate di una vecchia distorsione del legamento laterale esterno ed apprezzeranno l’altezza dell’interlinea tibio-tarsica; una proiezione obliqua ricercherà sistematicamente una sinostosi posteriore completa od incompleta del tarso, presente in 2/3 dei casi in alcune serie.

L’artrografia della sottoastragalica non è indicata in questa patologia; per quanto riguarda invece l’elettromiografia si può essere necessaria in base all’esame clinico.

Instabilità cronica della caviglia: qual’è il trattamento conservativo?

Il trattamento per l’instabilità cronica della caviglia si basa sui risultati dell’esame e dei test, nonché sul livello di attività del paziente.

Il trattamento non chirurgico, e quindi conservativo, può includere:

• Il trattamento Fisioterapico: prevede vari trattamenti ed esercizi per rafforzare la caviglia, migliorare l’equilibrio, la gamma di movimento e riqualificare i muscoli. Nel percorso riabilitativo il paziente riceverà un allenamento che si riferisca specificatamente alle sue attività o allo sport. Il trattamento fisioterapico mira: alla riduzione del dolore percepito dal paziente, al recupero della propriocezione e della forza e a prevenire eventuali recidive.
• Rinforzi: ad alcuni pazienti viene consigliato di indossare un tutore per la caviglia al fine di ottenere migliore sostegno articolare. Il rinforzo aiuta anche a prevenire ulteriori distorsioni alla caviglia.
• Farmaci: per lo più antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene, con lo scopo di ridurre il dolore e l’infiammazione.

Il trattamento dell’instabilità cronica di caviglia all’inizio sarà sempre conservativo con rieducazione propriocettiva; i probemi statici del retropiede beneficeranno di un ortesi plantare avente sostegni specifici. E’ in caso di fallimento, dopo tre mesi di rieducazione correttamente condotta, che si potrà consigliare un intervento chirurgico.

Il trattamento riabilitativo legato all’instabilità di caviglia varia in base allo stato del paziente e ovviamente rispetto alla problematica che genera l’instabilità. Innanzitutto, qualora fosse accaduto un intervento traumatico, avendo escluso eventuale presenza di fratture con i test ortopedici, con l’ottawa ankle rules, e ovviamente con il supporto delle radiografie, è possibile iniziare sin da subito la fisioterapia. In questo caso può essere applicato il protocollo MEAT con il quale è stato provato che, in assenza di fratture, il movimenoìto controllato (senza carico e in assenza di dolore) consentirà di ridurre notevolmente i tempi di guarigione consentendo di mantenere il rom articolare evitando immobilizzazioni.

Ovviamente il MEAT da solo non è sufficiente. Il tutto deve essere supportato da un trattamento fisioterapico effettuato con macchinari di ultima generazione i quali avranno il compito di ridurre il dolore e il gonfiore, favorendo nel contempo la riduzione dei tempi di recupero.

Gli elettromedicali che vengono utilizzati nel Centro F-Medical group a Frosinone nella riabilitazione dell’instabilità di caviglia sono:

• Game ready (shock termico);
• Laser yag;
• Synergy VISS (dinamica);
• SIS – sistema super induttivo (campi elettromagnetici pulsati);

Ovviamente la parte legata agli elettromedicali è strettamente connessa alla parte di riabilitazione motoria che verrà iniziata sin da subito tenendo conto della condizione del paziente e dando particolare attenzione alla progressione dei carichi e alla propriocezione che verrà curata in modo minuzioso.

È IMPORTANTE ESEGUIRE SEMPRE UN GIUSTO TRATTAMENTO FISIOTERAPICO E RIABILITATIVO, INFATTI LA FILOSOFIA DI CURA DEL NOSTRO CENTRO È SUDDIVISA IN 5 FASI, DANDO PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA PROGRESSIONE DEI CARICHI E RIDUCENDO AL MINIMO EVENTUALI RICADUTE.

FASE 1 – Riduzione del dolore e dell’infiammazione

Gli obiettivi di questa prima fase di lavoro sono la riduzione della sintomatologia dolorosa e del quadro infiammatorio instauratasi, nonchè la riduzione del gonfiore attraverso l’utilizzo di sofisticate tecnologie riabilitative strumentali (crioultrasuono, laser, ipertermia, sistema super induttivo ecc…) e manuali (bendaggi, massaggi linfodrenanti).

TRA LA FASE 1 E LA FASE 2 – Idrokinesi Terapia

Contemporaneamente alla Fase 1 e 2 è possibile effettuare sedute di IDROKINESI TERAPIA che risulta essere particolarmente efficace ai fini del recupero del movimento e della riduzione dell’ipomobilità (causata dalla sintomatologia dolorosa). Questa particolare metodica è basata sul movimento terapeutico in acqua, elemento che consente il rilassamento muscolare ed il sollievo del dolore, favorendo l’esecuzione dei movimenti e del corretto lavoro muscolare in assenza di gravità.

FASE 2 – Recupero dell’articolarità e della flessibili

L’obiettivo è quello di raggiungere il completo range di movimento di un’articolazione o il ripristino di un movimento specifico in assenza di dolore.

TRA LA FASE 2 E LA FASE 3

Tra la Fase 2 e la Fase 3 della riabilitazione è consigliabile effettuare un trattamento Osteopatico ed iniziare un Programma di Riprogrammazione Posturologica per evitare qualsiasi incidenza di recidiva e qualsiasi alterazione posturologica.

FASE 4 – Recupero della coordinazione

L’obiettivo di questa fase è il recupero della coordinazione e della completa percezione del corpo.

FASE 5 – Recupero della gestualità

L’obiettivo della quinta fase è, per la persona comune, il recupero delle normali gestualità della vita attiva, mentre per l’atleta il recupero del gesto tecnico nello sport specifico che dovrà essere eseguito con precisione.

Cosa prevede il trattamento chirurgico per instabilità cronica della caviglia?

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, prevede un’incisione retro e sotto malleolare esterna, prolungata prossimamente fino alle parti carnose del peroneo breve e distalmente fino quasi alla base del quinto metatarso. Dopo aver isolato e protetto il nervo cutaneo dorsale laterale si incide longitudinalemte la guaina del tendine peroneo breve. Il tendine viene quindi diviso longitudinalmente in due metà, una delle quali viene sezionata prossimalmente a livello mioentesico. Con punta da trapano da 4,5 mm, a due centimetri circa dall’apice del perone, si prepara un tunnel orizzontale nel quale verrà poi fatto passare in direzione postero-anteriore, l’emitendine del peroneo breve. Esso viene quindi suturato, posizionando il piede in posizione neutra. L’arto viene quindi immobilizzato con tutore di tipo Walker, per tre settimane senza carico, a cui fa seguito un ulteriore periodo di tre settimane con concessione progressiva del carico.

Una volta cessata l’immobilizzazione dell’arto consigliamo al paziente un’intensa rieducazione funzionale e propriocettiva (basata sulla rieducazione dei meccanocettori, deputati ad inviare al cervello le informazioni circa la posizione nello spazio dei vari segmenti del piede e delle articolazioni, il loro stato di tensione, il movimento e la velocità del movimento stesso, con degli esercizi che mirano sia alla sostituzione dei “programmi” lesi dall’evento traumatico, sia al rinforzo di quelli conservati).