Ipermobilità del primo raggio: scopriamo insieme cos’è

Come è costituito il primo raggio?

Il primo raggio è un’unità funzionale costituita dal primo osso metatarsale e dal primo osso cuneiforme.

A livello anatomico è coinvolto in diverse articolazioni del segmento piede.

Il I metatarso si articola prossimalmente con il cuneiforme, lateralmente con il II metatarso e distalmente con la falange prossimale del primo dito. Inoltre, la testa del I metatarso si articola plantarmente con le due ossa sesamoidi.

Invece, il cuneiforme si articola prossimalmente con lo scafoide e lateralmente con il II metatarso e il cuneiforme intermedio.

L’articolazione tra il I metatarso e il I cuneiforme, e quella tra il I cuneiforme e il navicolare, si muovono intorno ad un comune asse di movimento che passa anteriormente, lateralmente e plantarmente attraverso il piede. Questo forma un angolo di circa 45° con i piani frontale e sagittale e un angolo trascurabile con il piano trasversale.

Il primo raggio presenta, quindi, un movimento triplanare, principalmente a carico dei piani frontale e sagittale. Quando il primo raggio è flesso dorsalmente, esso inverte, mentre quando è flesso plantarmente, everte.

Cos’è l’ipermobilità del primo raggio?

L’ipermobilità del primo raggio (alluce rigido) può essere considerato uno tra i temi più dibattuti nel discorso di biomeccanica podalica.

Duchenne fu il primo a parlarne nel 1867 affermando “le articolazioni del margine mediale dell’avampiede hanno una componente di movimento verticale”. Ed infatti è proprio così, un movimento all’interno di un certo range viene considerato fisiologico. Oltre questi valori, l’escursione viene ritenuta patologica con espressione di un’anomala ipermobilità.

Il primo raggio è costituito dal I metatarso e il I cuneiforme. Durante la deambulazione, vengono trasmesse dalla caviglia e a seguire attraverso la colonna mediale importanti forze che vengono supportate dal I metatarso. Quindi, durante la fase di irrigidimento risulta essere fondamentale la stabilità del I raggio per consentire un corretto svolgimento del passo. Un aumento dell’escursione articolare tra I cuneiforme e I metatarso sul piano sagittale è da considerarsi tra le principali cause che portano ad un alterato svolgimento del passo.

La stabilità di questa struttura è assicurata da diversi fattori quali: la congruità delle superfici articolari e l’integrità delle strutture capsulo-legamentose e tendinee. Oltretutto, il I metatarso a differenza degli altri non è interconnesso al metatarso adiacente attraverso robusti legamenti intermetatarsali. Infatti questo è stabilizzato passivamente solo dal legamento metatarso cuneiforme plantare oltre che dalla capsula articolare dell’articolazione metatarso-cuneiforme.

Si considera che attraverso il primo raggio passano circa il 60% delle forze normali che sollecitano il segmento piede durante la deambulazione. Quindi, nel caso di insufficienza della colonna mediale ci sarà un trasferimento del carico alle teste metatarsali laterali. Questo sovraccarico a livello delle teste minori può contribuire allo sviluppo di patologie quali metatarsalgie, neuromi interdigitali e/o fratture da stress.

Sai cos’è la stabilità del primo raggio?

Il primo raggio è stabilizzato a livello della sua base in direzione plantare, posteriore e laterale dal peroneo lungo. Tale muscolo è un forte stabilizzatore del I metatarso e della base del primo raggio contro il resto del tarso. Il tendine di tale muscolo, gira attorno a tre pulegge a livello del piede prima di inserirsi sulla superficie plantare del primo raggio. Il tendine piega intono al malleolo laterale, intorno al tubercolo dei peronieri e al di sotto del cuboide nella doccia dei peronieri. La direzione plantare della forza esercitata dal peroneo lungo sul primo raggio, è accentuata dalla supinazione dell’articolazione sottoastragalica, ed è diminuita dalla sua pronazione. La contrazione del peroneo lungo esercita una forza posteriore, una laterale, e una plantare contro la base del primo raggio quando l’articolazione sottoastragalica è in una posizione neutra o supinata.

In questa situazione, la base del primo raggio è più alta del cuboide. Il tendine del peroneo lungo è quasi perpendicolare all’asse del primo raggio; inserendosi sotto questa struttura, con un significativo braccio di leva intorno a quell’asse, contraendosi produce un’intensa forza di irrigidimento al suolo del primo raggio. Quando il muscolo si contrae, il tendine, usando il cuboide come puleggia, esercita sul primo raggio tre forze: una plantare che lo stabilizza al suolo, una laterale che compatta il primo raggio al secondo e una di trazione posteriore sul primo raggio e sul I cuneiforme per stabilizzare la struttura contro lo scafoide.

Quando il peroneo lungo non è in grado di esercitare un’adeguata flessione plantare sulla base del primo raggio, le forze di reazione del terreno dirette verso l’alto contro la prima testa metatarsale lo spingono verso l’alto e lo invertono.

La stabilità del primo raggio è necessaria per consentire una normale accettazione di carico durante la propulsione.

Durante il periodo di appoggio intermedio, la stabilità del primo raggio è rafforzata e coadiuvata da diversi muscoli quali:

• Muscolo adduttore dell’alluce,
• Muscolo flessore lungo dell’alluce,
• Muscolo flessore breve dell’alluce,
• Muscolo tibiale posteriore,
• Muscoli interossei.

Questi muscoli, tuttavia, non producono un’adeguata stabilizzazione finchè non si ha la contrazione del peroneo lungo. Inoltre, la struttura è stabilizzata anche da legamenti. Tra tutti risulta essere essenziale la funzione del primo legamento metatarso cuneiforme.

Come viene diagnosticata l’ipermobilità del primo raggio?

L’esame obiettivo permette una valutazione dell’ipermobilità del I raggio. Clinicamente può essere valutato con l’esecuzione di alcuni test che possono essere associati ad esami strumentali, quali la radiografia e l’esame baropodometrico, che permettono di aggiungere dettagli al quadro che abbiamo già identificato clinicamente.

Valutazione Clinica

Per valutare l’ipermobilità del primo raggio possiamo sfruttare un test descritto da Root e i suoi collaboratori.

Si ricerca la neutra della sottoastagalica ponendo così il piede nella posizione di massimo rilassamento; a questo punto, con una mano si impugnano il II-III-IV-V raggio, mentre, con l’altra si valuta l’escursione del primo raggio apprezzabile sul piano sagittale. In un soggetto sano questa mobilità sarà in un range di 6 mm ± 3 mm. Nel caso di ipermobilità si otterrano dei valori maggiori.

Altro test che può essere utilizzato è il test dinamico di Hick, molto simile a quello di Root. Infatti, la caviglia e la sotto astragalica sono sempre in posizioni di neutra; il II-III-IV-V raggio sono tenuti con una mano, mentre con l’altra si sfruttano due dita per impugnare la I testa metatarsale e con un altro dito si solleva il primo dito in flessione dorsale. A questo punto si valuta l’escursione del primo raggio.

A cosa serve l’esame radiografico?

L’esame radiografico dei piedi in carico in proiezione dorso plantare è un esame che ci permette di confermare ciò che abbiamo già visto a livello clinico.

Nel caso di ipermobilità del primo raggio possiamo apprezzare un allontanamento dei due cuneiformi ed un arrotondamento del margine superiore del I cuneiforme.

L’arrotondamento di questa superficie consente geometricamente un aumento dell’escursione dell’articolazione metatarso-cuneiforme responsabile appunto del movimento d’ipermobilità.

Nella radiografia sotto carico si appezza anche la pronazione a livello dell’articolazione di lisfranc che determina una propulsiome in avanti del primo cuneiforme, determinata dalla spinta in avanti della porzione mediale dello scafoide e dell’astragalo.

Ipermobilità del primo raggio: perchè valutarlo con l’esame baropodometrico?

Nel caso di ipermobilità del primo raggio, si possono evidenziare delle peculiarità sia nell’esame baropodometrico in statica che in dinamica.

Nell’esame statico si riscontra a livello dell’avampiede uno spostamento del carico verso le teste metatarsali centrali. Inoltre, si nota l’assenza dell’appoggio delle dita e un assetto retroposto, per via dello spostamento indietro della proiezione del baricentro a terra; questo meccanismo si innesca per compensare l’alterato appoggio e mantenere l’equilibrio.

La visione in 3D dell’esame ci permette di sottolineare con maggiore evidenza quello che si era già visto nella visione in 2D.

All’analisi in dinamica si evidenziano tutte le alterazioni che l’ipermobilità del primo raggio crea durante lo svolgimento del passo. In dinamica, in preparazione della fase di propulsione si osserva un carico ridotto a livello della prima testa metatarsale, con spostamento dello stesso sulle teste centrali. Più precisamente sulla seconda testa metatarsale se ci troviamo davanti un index minus, sulla terza nel caso di index plus. Questo si evidenzia analizzando la mass line che segue lo spostamento del punto di ipercarico durante lo svolgimento del passo. Nelle due impronte dinamiche medie l’ipercarico è localizzato a livello della terza testa metatarsale. Quindi, all’esame dinamico possiamo analizzare tutte quelle alterazione biomeccaniche che ci aspettavamo per via dell’ipermobilità del primo raggio che si evidenziano soprattutto nella fase di preparazione alla propulsione. Invece, la gait line ci consente di vedere come si evolve il passo. Anche questa ci conferma lo spostamento del carico verso le teste laterali e l’uscita del passo dal margine laterale del primo dito. Questo si verifica per un movimento di scivolamento dato dall’extrarotazione del piede e dalla rotazione intorno la testa metatarsale più avanzata.

Quale è il trattamento per l’ipermobilità del primo raggio?

Trattamento non chirurgico

In molti casi, il trattamento precoce può prevenire o posticipare la necessità di un intervento chirurgico in futuro. In particolare il trattamento conservativo prevede:

• Dispositivi ortesici

I dispositivi ortesici personalizzati aiuteranno a ristabilire una corretta funzionalità del passo perché ricostruiscono l’esatta sequenza temporale dei movimenti che si attuano nel piede, evitando i potenziali effetti nocivi comunemente associati alla pronazione patologica o all’eccesso di supinazione.

• Modifiche della calzatura: (trattamento per casi lievi o moderati di alluce rigido). Le scarpe con una punta larga esercitano meno pressione sulla punta e possono essere consigliate anche suole rigide.
• Farmaci: i farmaci antinfiammatori non steroidei orali (FANS), come l’ibuprofene, possono essere raccomandati per ridurre il dolore e l’infiammazione.
• Terapia infiltrativa: le iniezioni di corticosteroidi possono ridurre l’infiammazione e il dolore.
• Fisioterapia: la terapia a ultrasuoni o altre modalità di terapia fisica possono essere intraprese per fornire un sollievo temporaneo.

Quando è necessario un trattamento chirurgico?

In alcuni casi, la chirurgia è l’unico modo per eliminare o ridurre il dolore. Sono disponibili diversi tipi di intervento chirurgico per il trattamento dell’alluce rigido. La durata del periodo di recupero varierà a seconda della procedura o delle procedure eseguite.