Cos’è la sindrome del tunnel carpale? Scopriamo insieme come prendersi cura delle mani
Introduzione
La sindrome del tunnel carpale è una sindrome dolorosa del polso e della mano, causata dalla compressione del nervo mediano nel passaggio attraverso il tunnel carpale. La sindrome del tunnel carpale è la più diffusa e la più conosciuta tra le patologie che si manifestano più comunemente nella mano, colpisce, infatti, circa otto milioni di persone ogni anno. La sindrome del tunnel carpale viene chiamata anche compressione del nervo mediano, ed è una condizione che causa intorpidimento, formicolio e debolezza alla mano interessata o alle mani interessate.
La sindrome del tunnel carpale, come già detto, è provocata dalla pressione che viene a generarsi sul nervo mediano, il nervo che percorre la lunghezza del braccio, attraversa un passaggio a livello del polso (chiamato appunto tunnel carpale), terminando il suo decorso nella mano . E’ importante specificare le funzioni del nervo mediano al fine di comprendere al meglio perchè la sindrome del tunnel carpale risulti essere una patologia particolarmente fastidiosa fino a diventare spesso invalidante nel compimento di molte attività legate alla quotidianità. Il nervo mediano controlla essenzialmente sia il movimento che la sensibilità del pollice e di tutte le dita, tranne il mignolo e parte dell’anulare. A questo punto sarà semplice immaginare quanto una sua compressione possa generare diverse problematiche, soprattutto nello svolgimento di semplici azioni come stringere la mano, afferrare oggetti ecc…
Prima di approfondire nel dettaglio la sindrome del tunnel carpale scoprendone le cause, i sintomi, la diagnosi e infine il trattamento, vediamo di capire insieme come sono strutturati anatomicamente il nostro polso e la nostra mano e cosa avviene quando si instaura tale sindrome.
Anatomia e fisiologia articolare della mano
Il tunnel carpale è una struttura anatomica del polso e della mano che protegge il nervo mediano e diversi tendini. È spesso la fonte di una comune lesione da sforzo ripetitivo chiamata sindrome del tunnel carpale. Una compressione del nervo mediano, protagonista della sindrome del tunnel carpale, può causare dolore, formicolio e debolezza sia al polso che alla mano e può limitare l’uso funzionale dell’ intero arto superiore.
I bordi anatomici delcanale del tunnel carpale sono costituiti dalle ossa carpali (le ossa del polso) e dal retinacolo dei flessori, noto anche come legamento carpale trasverso. Le ossa carpali concave (che nel complesso sono otto) formano la base del tunnel carpale sulla parte dorsale.
Queste ossa sono chiamate:
• Scafoide
• Semilunare
• Triquetro
• Pisiforme
• Trapezio
• Trapezoide
• Capitato
• Uncinato
Ad avvolgere queste ossa c’è il legamento carpale trasverso, che si estende dal lato radiale al lato ulnare e le cui fibre attraversano, dunque, l’articolazione del polso alla base della mano. Nella ricerca è stata scoperta una variazione significativa dello spessore del legamento carpale trasverso fra i diversi individui; questo può spiegare perché alcune persone soffrono della sindrome del tunnel carpale, mentre altre, pur se esposte ad uno sforzo ripetitivo simile, non ne presentano i sintomi.
La funzione del tunnel carpale è quella di fornire un canale anatomico di protezione alle varie strutture che decorrono dall’avambraccio alla mano. Troviamo, infatti, nove tendini e un nervo che viaggiano attraverso questo canale.
I tendini che percorrono il tunnel carpale sono:
• Flessore lungo del pollice
• Quattro tendini del flessore superficiale delle dita
• Quattro tendini del flessore profondo delle dita
Il tendine del flessore lungo del pollice è contenuto all’interno della propria guaina sinoviale mentre attraversa il tunnel carpale, mentre i restanti otto tendini flessori delle dita sono tutti contenuti all’interno di un’unica guaina comune. Una guaina sinoviale è un involucro attorno ad un tendine che contiene liquido sinoviale, un lubrificante naturale. Ciò consente ai tendini di scivolare liberamente senza attrito mentre attraversano il tunnel carpale.
Alcuni studiosi classificano anche il tendine flessore radiale del carpo come quello passante attraverso il tunnel carpale. Tuttavia, sarebbe più corretto dire che, questo tendine, passa attraverso le bande del retinacolo dei flessori e non attraverso il tunnel carpale stesso. Una delle funzioni più importanti del tunnel carpale è proteggere e fornire allo stesso tempo un passaggio per il nervo mediano.
Il nervo mediano ha origine dal plesso brachiale, in particolare dall’ascella. Esso continua, poi, il suo decorso lungo l’intero braccio fino a raggiungere la mano attraverso il tunnel carpale. Una volta che il nervo mediano attraversa il tunnel carpale, si divide in due rami distinti chiamati ramo ricorrente e nervi digitali palmari. Il ramo ricorrente del nervo mediano innerva i muscoli intorno al pollice in un’area chiamata anche ramo tenar. I nervi digitali palmari forniscono informazioni sensoriali dal pollice, dall’indice e dal medio. Il nervo mediano innerva anche i piccoli muscoli del primo e del secondo dito chiamati lombricali.
Sintomi della sindrome del tunnel carpale: come riconoscerla?
La sindrome del tunnel carpale si verifica quando i legamenti trasversali si ispessiscono o per infiammazione o per gonfiore di uno o più tendini che decorrono nella zona che costituisce il tunnel carpale, il passaggio di cui parlavamo in precedenza. Ciò accade quando si sottopongono stress ripetuti alla parte anteriore del polso. In questo caso, poiché il legamento viene stressato ripetutamente, i sistemi di riparazione intrinsechi al corpo tentano di guarirlo; le cellule che producono il collagene vengono portate nell’area di lesione e il legamento finisce per diventare più spesso. L’ispessimento del legamento carpale trasverso provoca una diminuzione dello spazio nel tunnel carpale con il nervo mediano ed i tendini che possono essere compressi, causando dolore, mobilità limitata, formicolio e debolezza nella mano.
Elencandoli, diremo che i sintomi della sindrome del tunnel carpale includono:
• Intorpidimento con bruciore, formicolio o prurito nel palmo e nel pollice o nell’indice e nel medio
• Debolezza generale alla mano
• Problematiche della prensione o a tenere le cose
• Sensazioni di fitte improvvise nelle dita
• Formicolio che sale lungo braccio
• Dolore al polso
• Dolore al palmo della mano che si estende al pollice
• Dolore al pollice, al secondoo e al terzo dito della mano
• Formicolio al pollice e alle prime due dita
• Perdita di massa muscolare nel pollice (in un’area chiamata eminenza tenar)
In genere i primi segni e sintomi legati alla sindrome del tunnel carpale sono principalmente l’intorpidimento e l’insensibilità durante le ore notturne, i quali dipendono essenzialmente dalla posizione della mano durante il riposo, la sensazione sarà quella di avere la mano “addormentata” e può causare anhe disturbi del sonno associati.
Al mattino ci si potrebbe svegliare con intorpidimento e formicolio alle mani che possono irradiarsi arrivando fino alla spalla . Durante il giorno, i sintomi della sindrome del tunnel carpale potrebbero aumentare mentre si sta tenendo qualcosa con il polso piegato, come ad esempio guidando o leggendo un libro.
All’inizio della condizione, scuotere le mani potrebbe aiutare a sentirsi meglio, alleviando la compressione che si genera con uno specifico movimento. Tuttavia questo costituisce soltanto un palliativo, utile soltanto nelle prime fasi non gravi della sindrome, ma non risolverà il problema. Man mano che la patologia peggiora, diminuirà la forza di presa perché i muscoli della mano si accorceranno maggiormente ed aumenteranno anche il dolore ed i crampi muscolari. I sintomi tenderanno, quindi, a cronicizzare e ad essere continui.
Nella sindrome del tunnel carpale, il nervo mediano può non funzionare come dovrebbe a causa dell’irritazione o della pressione che si genera attorno ad esso. Questo porta a:
• Impulsi nervosi più lenti
• Meno sensibilità tra le dita
• Meno forza e coordinazione
• Incapacità di usare il pollice
Altre condizioni possono influenzare il tunnel carpale e portare a dolore o a perdita della funzionalità della mano e del polso. Questi possono includere:
• Una frattura del polso di Colles
• Una frattura del polso di Smith
• Artrite del polso
Quali sono le cause principale della sindrome del tunne carpale?
Spesso le persone non sanno cosa ha causato loro la sindrome del tunnel carpale. Come già accennato, essa è classificata come una lesione da sforzo ripetitivo, il che significa che si verifica a seguito di stress ripetuti alle articolazioni del polso e della mano.
La sindrome del tunnel carpale può generarsi in diverse condizioni:
• Attività manuali come suonare o usare attrezzi vibranti tipo martello pneumatico
• Movimenti ripetitivi, come la digitazione o qualsiasi movimento del polso che viene effettuato più e più volte al giorno.
• ipotiroidismo,
• obesità,
• artrite reumatoide
• diabete
• gravidanza (per modifiche ormonali e ritenzione idrica)
• gotta
• traumi che modificano la struttura anatomica di polso e avambraccio
Esistono fattori di rischio per la sindrome del tunnel carpale?
Come in molte altre patologie, anche nella sindrome del tunnel carpale esistono dei fattori di rischio che aumentano la possibilità di essere affetti da questa patologia molto fastidiosa. Vediamoli insieme:
• Appartenere al sesso femminile: le donne infatti, hanno tre volte in più rispetto agli uomini la probabilità di essere affette dalla sindrome del tunnel carpale. Ciò probabilmente è dipeso dalla loro conformazione anatomica in quanto tendono ad avere un tunnel carpale più piccolo.
• Predisposizione genetica: nonostante manchino ancora studi scientifici che ne certifichino l’esistenza, si è potuta notare una possibile storia familiare in tale patologia poichè spesso ne soffrono persone appartenenti a generazioni diverse della stessa famiglia.
• Svolgere un lavoro in cui si eseguono ripetutamente gli stessi movimenti con il braccio, la mano o il polso, (come un operaio in una catena di montaggio, un fornaio, un cassiere, un parrucchiere o un musicista).
• Fratture o lussazione del polso pregresse.
Diagnosi e test della sindrome del tunnel carpale: come diagnosticarla?
Qualora si dovessero avvertire i sintomi prima descritti, soprattutto di notte ed in modo persistente, è consigliato eseguire una visita specialistica con il neurochirurgo o un ortopedico traumatologo, normalmente è sufficiente per formulare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale. Il sospetto clinico nasce dalla presenza di formicolii alla mano presenti soprattutto durante la notte o al risveglio mattutino potrà essere confermato dall’esame obiettivo neurologico e dall’esame elettromiografico.
L’esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei, la sensibilità e può avvalersi di specifici test clinici tra cui i più conosciuti sono:
• Test di Tinel: si percuote con il martellino da riflessi a livello del tunnel carpale e il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel punto di innervazione del nervo mediano;
• Test di Phalen: si flette o si estende la mano sull’avambraccio per un minuto, il paziente dovrebbe avvertire l’insorgenza di formicolii o il peggioramento dei sintomi.
Tuttavia, i test possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive, pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto. E’ dunque consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG (esame elettromiografico / elettroneurografico).
L’esame ENG viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e permette di valutare la velocità sensitiva (la prima ad essere alterata nella Sindrome del Tunnel Carpale), la velocità motoria , la latenza e l’ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo mediano, elicitate dalla scossa elettrica.
Tuttavia, per valutare adeguatamente la gravità della sindrome del tunnel carpale e per escludere compromissioni nervose a differenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame EMG, eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l’attività muscolare. Radicolopatie cervicali, plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono frequentemente dar origine a sintomi che simulano una Sindrome del Tunnel Carpale e che solo un esame EMG/ENG correttamente ed interamente eseguito possono differenziare. Quest’ultimo permette anche di classificare la gravità del danno (in Italia la sindrome del tunnel carpale viene classificata in sei livelli di gravità). Da ricordare che, in alcuni pazienti, la Sindrome del Tunnel Carpale può essere molto fastidiosa anche al 1° grado di malattia, con esame EMG/ENG negativo. La diagnosi di tale Sindrome non è pertanto generalmente difficile, se l’iter diagnostico è completo. In alcuni casi il medico può richiedere una RX per escludere disturbi articolari degenerativi o traumatici, o una ecografia per una migliore visualizzazione delle strutture tendinee anatomiche locali.
Cosa prevede il trattamento conservativo della sindrome del tunnel carpale?
Il trattamento per la sindrome del tunnel carpale dipenderà dai sintomi del paziente e dalla progressione della sua condizione. Solitamente, tutti i pazienti devono essere sottoposti ad un iniziale trattamento conservativo, a meno che i sintomi non si presentino in modo acuto e in associazione ad un trauma. La sintomatologia della sindrome del tunnel carpale, soprattutto negli stadi iniziali (quando i sintomi sono lievi e saltuari), può spesso essere risolta senza ricorrere all’intervento chirurgico.
Il trattamento conservativo può includere:
• Applicazioni di ghiaccio locale più volte al giorno per circa 15 -20 min.
• Uso di uno splint, (turore del polso) prefabbricato, che tenga il polso in posizione neutra diminuendo dolore e formicolii, indossato di notte e anche di giorno (qualora il lavoro del paziente lo consenta).
• Modificazioni dell’attività: sospendere l’uso di macchine che producono vibrazioni o sistemare un supporto sotto gli avambracci quando si utilizza il computer in modo da tenere l’articolazione più a riposo possibile.
• Iniezioni di cortisone nel canale carpale (non direttamente sul nervo mediano; se l’iniezione provoca parestesie nella mano, bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano).
• Somministrare FANS per controllare l’infiammazione e il dolore.
• Terapie fisiche che prevedono l’impiego di diverse forme di energia, con tecnologie e strumenti specifici di ultima generazione. Nella sindrome del tunnel carpale è consigliata l’elettroanelgesia con TENS, ossia micro-correnti elettriche che agiscono innalzando la soglia di eccitabilità del nervo sensitivo, attenuando così la conduzione degli stimoli dolorifici mediante il meccanismo del “gate control”; producono inoltre un’azione di vasodilatazione e di riassorbimento degli edemi. È possibile, inoltre, utilizzare la laserterapia, anch’essa con azione analgesica e stimolante della circolazione e del trofismo tissutale locale, mediante energia termica e vasodilatazione. Possono migliorare la sintomatologia anche gli ultrasuoni, i campi elettromagnetici pulsati ad alta potenza (SIS), le onde d’urto, tecniche manuali specifiche.
• Fisiokinesiterapia, che consiste in una serie di metodiche manuali praticate dal terapista (f. passiva) e di esercizi terapeutici attuati dal paziente sotto la guida del terapista (f. attiva o assistita) che mirano al recupero della funzionalità dell’arto colpito dalla sindrome del tunnel carpale: range articolari (ampiezza di movimento delle varie articolazioni), forza e resistenza muscolare, propriocezione, sensibilità tattile, ecc. La mobilizzazione passiva e il movimento attivo vanno impostati confrontando l’arto da riabilitare con quello sano per recuperare l’ampiezza di movimento propria del paziente la quale dipende da vari fattori: età, resistenza, allenamento, altre patologie osteo-articolari o neuro-muscolari).
Una particolare attenzione va dedicata ai movimenti del pollice e delle prime altre due dita (opposizione, flessione ed estensione) prevedendo anche esercizi di terapia occupazionale, finalizzati al compimento delle attività manuali quotidiane (uso di posate, chiavi, impugnature e maniglie, ecc.).
Nei casi più gravi di ipotonia muscolare, oltre che gli esercizi attivi, può essere indicata anche l’elettrostimolazione dei muscoli dell’eminenza tenar. In questo caso, per la valutazione del recupero ottimale sono consigliabili controlli periodici elettromiografici
Quando è indicato il trattamento chirurgico per la sindrome del tunnel carpale?
Nei casi in cui la sintomatologia della sindrome del tunnel carpale sia cronica e di alto grado o non migliori dopo un adeguato trattamento conservativo, il trattamento chirurgico risulta necessario ed ha principalmente lo scopo di andare a creare più spazio nel tunnel carpale, riducendo così la compressione sul nervo.
L’intervento può essere eseguito in due modi diversi:
1) Chirurgia endoscopica: la procedura prevede l’utilizzo di un endoscopio, un piccolo dispositivo con una piccola telecamera che consente al medico di vedere all’interno del tunnel carpale e di eseguire l’intervento attraverso delle piccole incisioni al polso o alla mano. Ai vantaggi di una cicatrice più piccola e di un ritorno alle attività quotidiane più rapido si associano possibilità più elevate di lesioni del nervo o di aperture non complete del canale.
2) Chirurgia a cielo aperto: tale metodica consiste nel fare un’incisione più grande (di circa 2-4 cm) nel palmo della mano sopra il tunnel carpale; tagliando poi il legamento per liberare il nervo. Con questa tecnica il chirurgo ha la visione diretta su tutte le altre strutture che passano nel canale del carpo, permettendogli l’esplorazione del nervo mediano in tutto il suo decorso, non solo all’interno del canale. Con questa modalità d’intervento si possono eseguire in caso di necessità anche procedure aggiuntive rispetto alla chirurgia endoscopica, come la neurolisi ( liberazione del nervo da eventuali compressioni ulteriori) o la tenosinoviectomia (asportazione delle guaine sinoviali infiammate dei tendini).
Nel caso in cui si ricorra all’intervento chirurgico, si dovrà tenere l’arto a riposo e protetto- coadiuvato da tutori o splint inizialmente durante tutte le 24 ore, poi solo nelle attività con maggiori sollecitazioni, per poi abbandonarli man mano che si procede con la riabilitazione di seguito descritta.
Protocollo riabilitativo dopo chirurgia aperta della sindrome del tunnel carpale
• Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento, nel bendaggio post-operatorio.
• Usare la mano per prendere le posate, il bicchiere con l’acqua compatibilmente con dolore
• Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma consentire la doccia, raccomandando di asciugare la mano immediatamente.
• Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.
• Iniziare movimenti di opposizione del pollice alle altre dita.
• Consentire al paziente l’utilizzo delle mani nelle attività della vita quotidiana, qualora il dolore lo consenta.
• Iniziare a rinforzare i muscoli alla base del pollice cercando di sollevare oggetti sempre un po’ più pesanti ma con gradualità.
• Rimuovere i punti di sutura e dare inizio ad esercizi per il rinforzo dei muscoli base del pollice e di graduale potenziamento della prensione.
• Massaggio profondo della cicatrice con prodotti specifici per 10 minuti per 5 volte al di per 1 mese.
• Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso, usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti nella zona, usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione più profonda. I tessuti possono essere il cotone, il velluto, la lana, il velcro.
• Controllare il dolore e l’edema con l’utilizzo di elettromedicali di ultima generazione.
• Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al paziente di ritornare al lavoro qualora il dolore lo consenta. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulla cicatrice dolorante.
• Dare inizio ad esercizi di presa-pinza con il pollice con oggetti sempre più pesanti.
Quali sono possibili complicazioni della sindrome del tunnel carpale?
La sindrome del tunnel carpale è una patologia che se non trattata o se trattata in modo scorretto può generare problematiche di diverso tipo. I sintomi possono durare a lungo e peggiorare; oppure potrebbero anche andarsene per un periodo per poi tornare più forti di prima. Per questo, quando si ottiene una diagnosi precoce, la condizione è da trattare subito. Agendo in modo precoce con la risoluzione delle problematiche generate dalla sindrome del tunnel carpale si possono evitare danni muscolari permanenti e mantenere il corretto funzionamento della mano.
Anche l’intervento chirurgico non è esente da complicazioni: infezioni, fibrosi, cicatrici visibili esteticamente o danni al nevo mediano sono le più note anche se rare.
È possibile prevenire la sindrome del tunnel carpale?
Per evitare o prevenire la sindrome del tunnel carpale prova a:
• Tenere i polsi dritti.
• Usare una stecca o un tutore che ti aiuti a mantenere il polso in una posizione neutra.
• Evitare di flettere e di estendere i polsi più e più volte.
• Tenere le mani al caldo.
• Fare delle pause ogni volta che puoi.
• Mettere le mani e i polsi nella giusta posizione mentre lavori.
• Lavorare su una corretta postura.
• Evitare di applicare eccessiva forza con le mani.
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