Indagini diagnostiche per il piede: l’ecografia

Panoramica sull’ecografia

L’ecografo presente all’F-Medical group a Frosinone è uno strumento che in tutti i settori della medicina si è ormai imposto permettendo di migliorare le prestazioni professionali. Attualmente è uno strumento sempre più presente nella quotidianità della professione medica, spesso integrazione fondamentale nell’analisi e nella gestione del paziente.

Le applicazioni degli ultrasuoni in medicina sono cresciute negli anni, in parte per l’innocuità della procedura, che ne stimola l’applicazione, e in parte per le innovazioni tecniche, che ne migliorano l’affidabilità.

Soprattutto la Medicina moderna trova, in questo strumento, il mezzo che più di tutti le permette di ampliare le proprie potenzialità diagnostiche, determinando un cambiamento radicale del modo di lavorare. Da qualche anno l’ultrasonografia, o più comunemente l’ecografia, sta guadagnando importanza anche nella Podologia. In letteratura non esistono molti studi riguardanti l’utilizzo dell’ecografia in ambito podologico.

I risultati che si possono avere con l’ecografia in uno studio podologico variano dalla prevenzione, alla gestione dei pazienti portatori di patologie croniche e alla conferma dell’esame obiettivo e della valutazione clinico-funzionale .

L’obiettivo dell’ecografo, in ambito podologico, è di far sì che il Podologo sia in grado di riconoscere reperti ecografici patologici e, conseguentemente, che possa inviare alla diagnostica ecografica di secondo livello un minor numero di casi normali. Essendo in grado di riconoscere reperti patologici è possibile che l’individuazione di patologie anche molto complesse possa partire dall’ambulatorio podologico.

Inoltre, lo studio del sistema muscolo scheletrico rappresenta un altro punto di forza dell’ecografica. Seppur richieda conoscenze specifiche e strumentazione dedicata, può essere veramente utile nell’ambulatorio podologico, dove la patologia osteo-articolare rappresenta un frequente motivo di accesso.

L’ecografia si rivela estremamente utile nello studio di tendini, muscoli, parti molli, permettendoci di descrivere, con una buona accuratezza, numerose patologie di interesse podologico e, di controllare gli effetti terapeutici in patologie di primaria importanza e di elevata prevalenza.

L’ecografo permette di poter rispondere efficacemente e in comodità per il paziente alle sue esigenze e questo crea sicuramente un buon grado di soddisfazione per il servizio svolto.

La tesi vuole mostrare le potenzialità operative dell’ecografia nel settore podologico, nei casi in cui il Podologo impieghi l’ecografo non a scopo diagnostico ma operativo. È uno spunto che può mostrare la necessità di ampliare il campo di formazione e competenza podologica.

Poiché in diverse circostanze è richiesto al podologo di fornire prestazioni di alta competenza e complessità, l’assistenza, sia essa preventiva, curativa, palliativa o riabilitativa, è quindi di natura relazionale, educativa e, oggi più che mai, anche fortemente tecnica.

L’ecografia dovrebbe essere considerata dal Podologo uno strumento accessorio, finalizzato a orientare in molti casi l’iter successivo. Si auspica quindi che il Podologo introduca l’indagine ecografica a completamento delle già esistenti strumentazioni d’indagine ambulatoriale.

Su questo background, nasce l’obiettivo della presente tesi: dimostrare la validità e l’importanza dell’ecografo, in ambito podologico, analizzando una patologia di primaria importanza e di elevata prevalenza quale il Neuroma di Morton.

Questa patologia, più frequente nelle donne, viene spesso sospettata nei casi di metatarsalgia ingravescente. Proprio la particolare sintomatologia, associata alla mancata visualizzazione di altri elementi patologici, ha spesso indotto anche ecografisti esperti a riconoscere come noduli intermetatarsali, aree ipoecogene spesso causate da artefatti.

Con l’avvento di ecografi di ultima generazione, con sonde ad alta ed altissima frequenza, si è potuto affrontare lo studio più dettagliato del piede per la ricerca di alterazioni morfologiche di quasi tutte le strutture: tendinee, legamentose, ossee, vascolari e nervose. Tutto questo, permettendo anche la diagnosi differenziale con altre patologie caratterizzate da sintomatologia simile al neuroma. L’ecografia del piede ci permette infatti di riconoscere la presenza di neuromi e l’ipertrofia delle cellule della guaina di Schwann che rivestono i nervi. I neuromi possono presentarsi in tutti gli spazi intermetatarsali dove il nervo plantare si biforca e quindi, per le sue maggiori dimensioni, è più soggetto a compressione. Il più frequente tra i neuromi è il neuroma di Morton, del III spazio intermetatarsale, che causa l’insorgere di un dolore di tipo nevralgico durante la marcia e si irradia poi a tutto l’avampiede. Meno frequente è il neuroma di Hauser del II spazio intermetatarsale che presenta gli stessi sintomi del neuroma di Morton.

Cos’è l’ecografia?

L’ecografia è un’indagine diagnostica che utilizza gli ultrasuoni e si basa sulla proprietà dei tessuti di generare echi riflessi quando sono da questi attraversati. Tali echi sono utilizzati per generare immagini.

È una tecnica di imaging considerata ormai di primo livello la quale, in molti casi fornisce risposte esaustive al quesito diagnostico, in altri può indirizzare a un mirato utilizzo di tecniche più complesse come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e angiografia.

Si basa sull’utilizzo di onde sonore ad alta frequenza per visualizzare strutture all’interno del corpo.

Sostanzialmente un ecografo è costituito da tre parti:

1 una sonda che trasmette e riceve il segnale

2 un sistema elettronico che:

• pilota il trasduttore;
• genera l’impulso di trasmissione;
• riceve l’eco di ritorno alla sonda;
• tratta il segnale ricevuto;

3 un sistema di visualizzazione.

Le caratteristiche maggiormente apprezzabili dell’ecografia in campo diagnostico sono la sua non invasivitá fisica e biologica (cioè l’assenza di radiazioni ionizzanti, che penetrando più in profonditá possono causare nell’uomo danni somatici e genetici) e la sua facile ripetibilità.

L’imagine system, cioè i vari strumenti che permettono di ricavare immagini del corpo umano a scopo diagnostico, si sviluppa principalmente in 2D ed ultimamente anche in 3D e 4D (ossia un 3D in real time).

Alcuni dei modelli utilizzati per questo scopo sono:

• A-mode, B-mode, M-mode;
• Color Doppler, power Doppler;
• Color flow imaging;
• Continuous wave Doppler.

L’ecografia si pone fra le indagini di primo approccio alle malattie dell’apparato locomotore per i costi contenuti, per l’elevata risoluzione spaziale, per l’ ottima accettabilità da parte del paziente e per l’assenza di invasività biologica grazie all’utilizzo di onde ultrasonore e non di radiazioni ionizzanti come avviene per la radiologia tradizionale e per la tc.

La valenza diagnostica dell’indagine ecografica è strettamente correlata con la conoscenza dell’anatomia delle strutture in esame da parte dell’operatore.

Come è strutturato l’esame?

Oltre ai requisiti tecnici precedentemente citati, sono necessari una serie di accorgimenti per evitare errori diagnostici. È necessario posizionare il paziente in modo da rendere l’esecuzione dell’ecografia più agevole possibile sia per l’operatore che per il paziente.

Nello studio delle strutture muscolo-scheletriche è importante mantenere una corretta inclinazione del fascio ultrasonoro, il quale deve essere necessariamente perpendicolare alle strutture anatomiche in esame.

In assenza di tale accorgimento quindi in assenza del fascio ultrasonoro incidente alla parte in esame con un’angolazione inferiore o superiore a 90 gradi, si verificano artefatti dovuti all’anisotropia delle strutture anatomiche (asimmetria nello spazio), in grado di causare errori diagnostici, soprattutto quando si studiano i tendini e i legamenti.

Le sedi in cui si sviluppano maggiori artefatti da anisotropia sono a livello di entesi tendinee ed i corrispondenti tratti pre-inserzionali, nei quali il tendine assume traiettorie curvilinee, come ad esempio nello studio delle inserzioni dei tendini sovraspinoso, bicipite brachiale o achilleo.

In questi casi, è fondamentale che l’ecografia sia eseguito secondo piani di sezione sia trasversali che longitudinali.

Altra caratteristica essenziale dell’ecografia è la possibilità di effettuare valutazioni dinamiche delle strutture in esame, rendendo quindi disponibili informazioni anche dal punto di vista funzionale.

Cosa sono i mezzi di contrasto?

I mezzi di contrasto ecografici sono costituiti da microbolle gassose stabilizzate, che hanno la caratteristica di entrare in risonanza quando colpite dal fascio ultrasonoro, creando un eco di ritorno molto intenso.

I mezzi di contrasto attualmente utilizzati sono sostanze che non escono dal letto vascolare e hanno quindi la caratteristica di documentare in modo preciso, flussi molto piccoli e lenti a livello capillare. Questo permette ai mezzi di contrasto ecografici di raggiungere tessuti molto vascolarizzati, come la sinovia, soprattutto dove vi sono condizioni infiammatorie che determinano una locale iperemia.

Quali sono i vantaggi dell’ecografia?

I vantaggi dell’ecografia sono:

• basso costo;
• rapidità di esecuzione;
• innocuità (non si utilizzano radiazioni ionizzanti);
• ripetibilità;
• possibilità di realizzare scansioni dinamiche utili nello studio dell’apparato muscolo-scheletrico;
• possibilità di studiare fenomeni dinamici come i flussi sanguigni;
• effettuabile da ogni medico e professionista sanitario;
• visualizzazione di strutture quali cute, sottocute, legamenti, muscoli, tendini, vasi, nervi, neoformazioni, nonché il tessuto osseo (con il limite della corticale).

Quali sono i limiti dell’ecografia?

I limiti dell’ecografia sono:

• Perizia dell’operatore, è una procedura operatore dipendente che richiede competenza ed esperienza;
• interpretazione in tempo reale dell’esame;
• struttura del paziente (adipe in eccesso);
• costo elevato del macchinario (ma opportunità di poter realizzare un numero assai ristretto di sonde ad interesse podologico).