Fratture del femore (femore rotto): vediamo insieme come intervenire quando l’osso fa “crac”
Introduzione
Il femore è l’osso più lungo e più forte del corpo umano. Poiché il femore è così resistente, di solito ci vuole molta forza per romperlo: le collisioni di veicoli a motore, ad esempio, rappresentano la prima causa di frattura del femore.
Cosa si intende con il termine frattura?
Per frattura si indica un’interruzione di continuità dell’osso che si verifica quando la forza applicata è di un’intensità maggiore rispetto alla resistenza dell’osso stesso.
Generalmente le fratture di femore costituiscono una tipologia di trauma o infortunio tipico dei soggetti anziani over 65-70 anni, con prevalenza per il sesso femminile, data la loro maggiore fragilità ossea dovuta ad un possibile quadro di osteopenia o osteoartrosi.
Solo per avere una stima della diffusione ed anche della gravità delle fratture al femore, si consideri che in Europa se ne verificano circa 500.000 casi l’anno e che negli Stati Uniti vengono considerate la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari, dato che circa il 20-30% dei pazienti (soggetti anziani) va incontro a decesso nell’anno successivo all’evento traumatico. Non sono, quindi, fratture assolutamente da sottovalutare, per le possibili complicanze che possono provocare per la salute del soggetto.
Cenni di anatomia: parliamo del femore
Il femore è un osso pari presente nella coscia e rappresenta il segmento osseo più lungo e resistente di tutto il corpo.
Anatomicamente, è possibile dividere il femore in tre parti:
• Epifisi prossimale: è l’estremità che si connette con la cavità acetabolare per formare l’articolazione dell’anca. Composta dalla testa femorale, a forma di 2/3 di sfera; dal collo femorale, che collega la testa al corpo dell’osso; dal grande trocantere, prominenza ossea palpabile al lato della coscia e sede di inserzione di molti muscoli di anca e bacino, e dal piccolo trocantere, protuberanza più piccola che punta verso l’interno e su cui si insierisce il muscolo ileo-psoas.
• Corpo o diafisi: parte centrale del femore a forma di clessidra che raccorda la porzione prossimale alla porzione distale. Essa è deviata medialmente per dare maggiore stabilità al ginocchio. Fratture della diafisi richiedono quasi sempre un intervento chirurgico di riparazione.
• Epifisi distale: è l’estremità che si connette con tibia e rotula per formare il ginocchio. Risulta composta principalmente dai condili femorali (mediale e laterale), due prominenze che si articolano posteriormente con tibia e menischi, anteriormente con la rotula.
Ma a cosa serve il femore esattamente? Due sono le funzioni maggiori:
• distribuzione del peso corporeo e delle forze in modo equo su tutta la gamba;
• deambulazione e movimento.
Come vengono classificate le fratture femore?
Le fratture del femore variano notevolmente, a seconda della forza che causa la rottura. I segmenti ossei possono allinearsi correttamente (frattura composta) o essere fuori allineamento (frattura scomposta). La pelle intorno alla frattura può essere intatta (frattura chiusa) o l’osso può perforare la pelle (frattura aperta).
I Medici descrivono le fratture utilizzando sistemi di classificazione universalmente riconosciuti, basati su diversi fattori.
Le fratture del femore, in particolare sono classificate in base a:
• Età del soggetto (fratture dell’anziano o del giovane);
• Caratteristiche della frattura (frattura composta o scomposta);
• Posizione della frattura (fratture dell’epifisi prossimale, della diafisi o dell’epifisi distale);
• Modello della frattura (l’osso può rompersi in direzioni diverse, ad esempio trasversalmente, longitudinalmente o al centro).
I tipi più comuni di frattura del femore includono:
• Frattura trasversale: in questo tipo di frattura, la rottura è una linea orizzontale retta che attraversa la diafisi femorale.
• Frattura obliqua: la rima di frattura ha una linea ad angolo acuto (<90°) rispetto all’asse longitudinale dell’osso.
• Frattura a spirale (lo avvolge a spirale): la rima di frattura circonda l’osso come le strisce su un bastoncino di zucchero. Una forza di torsione alla coscia provoca questo tipo di frattura.
• Frattura comminuta: si verifica quando l’osso si è rotto in tre o più frammenti (pluriframmentaria). Nella maggior parte dei casi, il numero di frammenti ossei corrisponde alla quantità di forza necessaria per rompere l’osso.
• Frattura aperta: se il femore si rompe in modo tale che i frammenti ossei sporgano dalla pelle o che una ferita penetri fino all’osso rotto, la frattura è definita aperta. Le fratture aperte spesso comportano molti più danni ai muscoli, ai tendini e ai legamenti circostanti. Hanno un rischio maggiore di complicazioni (specialmente infezioni) ed impiegano più tempo per guarire.
Particolare menzione meritano le fratture prossimali di femore, le quali risultano notevolmente pericolose poichè ad alto tasso di mortalità nei soggetti anziani ( soprattutto nelle donne dopo i 75 anni). A seconda della loro esatta localizzazione, tali fratture vengono classificate in:
• fratture mediali: comprendono le fratture sottocapitate ( in prossimità della testa femorale) e le fratture cervicali (colpiscono il collo anatomico). Sono in genere più gravi perchè possono condurre alla necrosi della testa femorale per lesione dell’arteria circonflessa anteriore e/o posteriore.
• fratture laterali: comprendono le fratture pertrocanteriche, le fratture persottotrocanteriche e le fratture sottotrocanteriche.
Le fratture dell’epifisi distale di femore rientrano tra gli infortuni del ginocchio e ne possono determinare una limitazione funzionale. Esse vengono distinte in:
• fratture sovracondiloidee: localizzate al di sopra dei condili femorali, possono causare una lesione dell’arteria poplitea o del nervo sciatico popliteo ( soprattutto se scomposte). Spesso non richiedono intervento chirurgico.
• fratture condiloidee: possono interessare solo uno o entrambi i condili ed hanno spesso una rima di frattura con forma a “y” o “t”. Nella maggioranza dei casi vengono trattate con osteosintesi mediante viti.
Quali sono le cause di una frattura al femore?
Una frattura del femore di solito causa un dolore intenso ed immediato. Non si riesce a caricare sulla gamba ferita, la quale potrebbe sembrare deformata, più corta dell’altra gamba e non più dritta o in asse.
Altri sintomi o segni tipici risultano:
• gonfiore
• ematoma o tumefazione
• dolore inguinale
• atteggiamento dell’arto in adduzione ed extrarotazione
• difficoltà o impossibilità a camminare.
Che tipo di esame medico è consigliato per una frattura del femore?
Storia medica ed esame fisico
È importante che il Medico conosca i dettagli di come si è provocatala frattura di femore, durante la prima fase di anamnesi. Ad esempio, se si è stati coinvolti in un incidente d’auto, aiuterebbe il Medico sapere a quale velocità si stava andando, se chi ha subito il trauma era il conducente o un passeggero, se si indossava la cintura di sicurezza e se gli airbag si sono attivati. Queste informazioni saranno utili a determinare le modalità del trauma e se potrebbero esserci ferite su qualche altra zona del corpo.
È necessario, inoltre, che lo specialista sappia se il paziente soffre di altre condizioni di salute, come ipertensione, diabete, asma o allergie. Per avere un quadro generale dello stato del soggetto, il medico chiederà anche se si usano prodotti a base di tabacco o se si stanno assumendo farmaci.
Dopo aver discusso dell’infortunio e della storia medica, lo specialista (ortopedico o traumatologo) eseguirà un attento esame valutativo, analizzando prima le condizioni generali e poi quelle specifiche dell’arto inferiore interessato. Il Medico cercherà:
• Un’evidente deformità della coscia / gamba (un angolo insolito, un accorciamento o un atteggiamento viziato della gamba);
• Ferite cutanee;
• Lividi o tumefazioni;
• Segmenti ossei che potrebbero premere sulla pelle.
Dopo l’ispezione visiva, il Medico effettuerà un’analisi palpatoria lungo la coscia, la gamba ed il piede alla ricerca di anomalie, controllando la tensione della pelle e dei muscoli circostanti. Se si è svegli e vigili, potranno essere verificati anche la sensibilità e la capacità motoria della gamba e del piede, sia passiva che attiva.
Test diagnostici
I test diagnostici forniranno all’esaminatore ulteriori informazioni sulla lesione,permettendo di ottenere una conferma diagnostica e di valutare la migliore opzione terapeutica per il soggetto. Gli esami di imaging più indicati in caso di fratture sono:
• Raggi X (radiografia): sono considerati il gold standard diagnostico poichè forniscono immagini chiare delle strutture osse, rilevando eventuali rime di frattura, loro conformazione, loro tipologia e loro esatta localizzazione lungo il femore.
• Scansioni di tomografia computerizzata (TAC): se il Medico ha ancora bisogno di ulteriori indicazioni dopo aver esaminato i raggi X, può ordinare una scansione TAC, la quale mostra un’immagine in sezione trasversale dell’arto essa può fornire preziose informazioni sulla gravità della frattura del femore: ad esempio, a volte le linee di frattura possono essere molto sottili e difficili da visualizzare su una radiografia, per cui una scansione TAC può consentire di vedere le linee più chiaramente e di pianificare un eventuale operazione chirurgica. Qualora si abbia il sospetto di danni vascolari o nevrosi provocati dalla frattura, potrebbero essere richiesti esami specifici del caso come analisi del sangue, ecocolordoppler ecc..
Frattura del femore: quale è il trattamento più adeguato?
Trattamento non chirurgico
La maggior parte delle fratture del femore ( soprattutto dell’epifisi prossimale e della diafisi), richiedono un intervento chirurgico per guarire. È insolito che le fratture del femore vengano trattate in modo conservativo, per evitare rischi e complicazioni come:
• rigenerazione incongrua della frattura
• necrosi della testa del femore
• infezioni (polmonari, urinarie, di ferire)
• problemi vascolari.
Trattamento chirurgico
Come anticipato la maggior parte delle fratture del femore viene risolta entro 24-48 ore dall’evento attraverso una stabilizzazione chirurgica. A volte, la fissazione viene ritardata fino a quando altre lesioni pericolose per la vita o condizioni mediche instabili non risultino stabilizzate. Per ridurre il rischio di infezione, le fratture aperte vengono trattate con antibiotici non appena si arriva in ospedale, mentre la ferita stessa, i tessuti locali e l’osso verranno poi puliti durante l’intervento chirurgico.
Per il tempo che intercorre tra le cure di emergenza iniziali e l’intervento di stabilizzazione chirurgica, il Medico può posizionare l’arto rotto fratturato in una stecca per gamba lunga o in trazione, per mantenere i segmenti ossei il più allineati possibile e per conservare la lunghezza della gamba nello specifico, la trazione scheletrica è un sistema di carrucole, di pesi e contrappesi che tiene insieme i frammenti di osso fratturato, mantiene la gamba in posizione e spesso aiuta ad alleviare il dolore.
• Fissazione esterna: in questa opzione terapeutica perni o viti in metallo vengono inseriti nell’osso sopra e sotto il sito della frattura del femore e sono fissati ad una barra all’esterno della pelle. Questo dispositivo è un telaio stabilizzatore che mantiene le ossa nella posizione corretta. La fissazione esterna è solitamente un trattamento temporaneo per le fratture del femore: poiché sono facilmente applicabili, i fissatori vengono spesso utilizzati quando un paziente ha più lesioni e non è ancora pronto per affrontare un intervento chirurgico più lungo per riparare la frattura stessa. Un fissatore esterno fornisce una buona stabilità temporanea fino a quando il paziente non è abbastanza sano per l’intervento chirurgico finale. In alcuni casi viene lasciato un fissatore esterno fino a quando il femore non è completamente guarito, ma questo non è comune.
• Inchiodamento endomidollare: attualmente, il metodo utilizzato dalla maggior parte dei chirurghi per il trattamento delle fratture della diafisi femorale o del trocantere è l’inchiodamento endomidollare. Durante questa procedura, un’asta metallica (appositamente progettata) viene inserita nel canale del femore, passando attraverso la frattura per mantenerla in posizione. Il punto di inserimento del chiodo intramidollare può essere a livello dell’anca (prossimale) o del ginocchio (distale). Sopra e sotto la frattura del femore vengono, poi, posizionate delle viti per mantenere la gamba nel corretto allineamento mentre l’osso guarisce. I chiodi endomidollari sono generalmente realizzati in titanio e sono disponibili in varie lunghezze e diametri per adattarsi alla maggior parte delle ossa del femore.
• Piastre e viti: durante questa operazione, i frammenti ossei vengono prima riposizionati (ridotti) nel loro normale allineamento e successivamente tenuti insieme (stabilizzati) con viti e piastre metalliche attaccate alla superficie esterna dell’osso. Le placche e le viti vengono spesso utilizzate quando l’inchiodamento intramidollare potrebbe non essere possibile, come per le fratture del femore che si estendono alle articolazioni dell’anca o del ginocchio.
• Sostituzione protesica: in caso di fratture gravi della testa femorale o del collo femore (cosiddette intracapsulari) che avvengano in soggetti anziani, il chirurgo può proporre direttamente la sostituzione con protesi per evitare future complicanze come l’osteonecrosi della testa del femore.
Quali sono i tempi di recupero dopo una frattura del femore?
La maggior parte delle fratture del femore richiedono da 3 a 6 mesi per guarire completamente. Alcuni impiegano anche più tempo, soprattutto se la frattura era aperta o pluriframmetaria o se il paziente utilizza prodotti a base di tabacco. I tempi di recupero ovviamente non sono standard, ma variano a seconda dell’età del paziente (un soggetto giovane solitamente recupera più velocemente di uno anziano), delle condizioni di salute generali e del tipo di frattura.
Gestione del dolore
Il dolore dopo un infortunio o un intervento chirurgico è una parte naturale del processo di guarigione. Il Medico e gli Infermieri lavoreranno per ridurre il dolore, il che può aiutare il paziente a recuperare più velocemente.
Sono disponibili molti tipi di farmaci per gestire il dolore tra cui paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), gabapentinoidi, miorilassanti, oppioidi e farmaci per il dolore topico. Il Medico può prescrivere una combinazione di questi farmaci per potenziare l’efficacia e ridurre al minimo la necessità di oppioidi.
È bene precisare che alcuni farmaci per il dolore possono avere effetti collaterali che possono influire sulla capacità di guidare e svolgere altre attività.
Tenere presente che, sebbene gli oppioidi aiutino ad alleviare il dolore dopo un intervento chirurgico o un infortunio, sono un narcotico e possono creare dipendenza. La dipendenza da oppioidi ed il loro sovradosaggio sono diventati un problema critico per la salute pubblica. È importante assumere gli oppioidi solo come indicato dal medico. Non appena il dolore inizia a migliorare, interromperne l’assunzione. Parlare con il medico se il dolore non ha iniziato a migliorare entro pochi giorni dal trattamento.
Ripristino del carico
Molti Medici incoraggiano il movimento delle gambe nelle prime fasi del periodo di recupero, il quale, per i primi giorni, è svolto in regime di degenza ospedaliera.
In alcuni casi, come ad esempio per le sostituzioni protesiche in caso di fratture della testa femorale dell’anziano, i chirurghi permetteranno ai pazienti di mettere più peso (carico) possibile sulla gamba subito dopo l’intervento. Tuttavia, il paziente può non essere in grado di caricare tutto il peso sulla gamba finché la frattura non ha iniziato a guarire. In altri casi clinici, ad esempio nelle osteosintesi con placche e viti, di solito il carico non è concesso prima di 20- 30 giorni. Assicurarsi, quindi, di seguire sempre attentamente le istruzioni dell’equipe medica e riabilitativa.
Il ripristino progressivo del carico è una fase fondamentale della ripresa in quanto propedeutica al ritorno ad una deambulazione autonoma. Inizialmente, infatti, per camminare e spostarsi probabilmente si ha bisogno di usare le stampelle o un deambulatore come supporto.
Fisioterapia
Poiché molto probabilmente viene persa forza muscolare nell’area lesa, gli esercizi durante il processo di guarigione sono importanti. La terapia riabilitativa aiuterà a ripristinare la normale forza muscolare, il completo movimento articolare e l’adeguata flessibilità attraverso un programma di esercizio personalizzato che preveda:
• esercizi di stretching
• mobilizzazioni passive e attive
• esercizi di rinforzo muscolare
• esercizi di coordinazione e propriocezione
• schema del cammino con uso corretto degli ausili.
Solitamente un fisioterapista inizierà a insegnare esercizi specifici mentre si è ancora in ospedale, dando particolare attenzione nei primissimi giorni post-operatori, anche a fornire indicazioni di prevenzione delle possibili complicanze circolatorie (come la trombosi).
Si è rivelata efficace, inoltre, nel percorso riabilitativo di un soggetto che ha subito frattura di femore, l’idrokinesiterapia, ovvero l’esercizio fisico in acqua, poiché non essendoci in essa gravità, permette di alleggerire il peso corporeo e lo sforzo impiegato per il movimento.
Quali sono le possibili complicazioni frattura del femore?
Complicazioni da fratture al femore
Le fratture del femore possono causare ulteriori lesioni a strutture limitrofe e possibili complicanze. Vediamo insieme quali:
• Le estremità delle ossa rotte sono spesso affilate e possono tagliare o lacerare i vasi sanguigni o i nervi circostanti, anche se questo è molto raro (lesioni vascolari o nervose).
• Può svilupparsi una sindrome compartimentale acuta, una condizione dolorosa che si verifica quando la pressione all’interno dei muscoli raggiunge livelli pericolosi.
Quali sono le possibili complicazioni delle fratture al femore? Questa pressione può diminuire il flusso sanguigno, impedendo al nutrimento e all’ossigeno di raggiungere le cellule nervose e muscolari. A meno che la pressione non venga alleviata rapidamente, può verificarsi una disabilità permanente. Tale complicanza costituisce un’emergenza chirurgica: durante la procedura, il chirurgo esegue delle incisioni sulla pelle e sui rivestimenti muscolari per ridurre la pressione.
• Le fratture aperte espongono l’osso all’ambiente esterno, anche con una buona pulizia chirurgica dell’ambiente tissutale, l’osso può essere infettato. Un’infezione ossea è difficile da trattare e spesso richiede più interventi chirurgici ed antibiotici a lungo termine per debellarla.
• Occasionalmente, i legamenti attorno al ginocchio possono essere lesionati durante una frattura del femore.
Complicazioni da chirurgia
Oltre ai rischi dell’intervento in generale, come la perdita di sangue o problemi legati all’anestesia, le complicanze della chirurgia possono includere:
• Infezione;
• Lesioni a nervi e vasi sanguigni;
• Formazione di coaguli di sangue;
• Embolia grassa (il midollo osseo entra nel flusso sanguigno e può raggiungere i polmoni; questo può accadere anche dalla frattura stessa senza intervento chirurgico);
• Disallineamento o incapacità di posizionare correttamente i frammenti ossei rotti;
• Ritardata o mancata consolidazione (quando la frattura guarisce più lentamente del solito o non si risolve affatto);
• Irritazione hardware (a volte l’estremità dell’unghia o la vite possono irritare i muscoli ed i tendini sovrastanti).
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