Piede piatto: “Mal che non duole guarire non puote”

Introduzione

Il piede piatto è una condizione comune caratterizzata da un crollo dell’arco plantare longitudinale mediale con conseguente modifica dei normali rapporti tra le varie componenti ossee e aumento della superficie d’appoggio della pianta del piede. Circa il 90% di tutte le visite cliniche correlate a problematiche ai piedi nei bambini sono dovute al piede piatto.

Causa raramente disabilità ma rimane ancora una delle preoccupazioni principali per i genitori.

Che cos’è il piede piatto?

Il piede umano è caratterizzato da 33 articolazioni, che tengono insieme 26 ossa, oltre 100 muscoli, tendini e legamenti. È inoltre costituito da tre archi: longitudinale mediale, longitudinale laterale e trasversale.

Gli archi ricoprono la funzione di una molla aiutando così a distribuire il peso corporeo su gambe e piedi. Essi devono garantire resistenza e flessibilità per potersi adattare alle molteplici sollecitazioni e alla varietà delle superfci d’appoggio. Il piede piatto è caratterizzato da una rotazione verso il lato interno sia in statica sia durante la deambulazione. Questa caratteristica è nota come iperpronazione. Molti soggetti con piede piatto possono essere del tutto asintomatici, ma molti altri possono sviluppare una molteplicità di sintomi che generalmente dipendono dalla gravità della condizione.

Come riconoscere i sintomi del piede piatto?

Il sintomo più comune dei piedi patti è il dolore esteso soprattutto nella parte mediale del piede. Ciò si verifica principalmente a causa della tensione muscolare. Stress anomali sul ginocchio e sull’anca possono provocare dolore anche a livello di queste articolazioni.

Questi stress aumentano se è presente anche una rotazione interna della caviglia.

Il dolore colpisce più comunemente le seguenti parti del corpo:

• interno della caviglia, associata a possibili gonfiori;
• arco mediale del piede;
• polpaccio
• ginocchio
• anca
• parte bassa della schiena

Il piede piatto causa un’errata distribuzione del peso corporeo, comportando in questo modo un’usura più rapida o non uniforme della calzatura.

Quali sono le classificazioni del piede piatto?

Esistono due tipi principali di piede piatto:

• lasso o flessibile;
• rigido.

Il piede piatto lasso è la tipologia più frequente, inizia nell’infanzia ed è caratterizzato da un arco plantare normale in assenza di carico e piatto durante la statica.

Esistono molte cause, tra cui lassità legamentosa generalizzata, disturbi neurologici (paralisi cerebrale), distrofia muscolare, sindromi genetiche (osteogenesi imperfetta, sindrome di Down e di Marfan), disturbi del collagene come la sindrome di Ehlers-Danlos e altre cause biomeccaniche.

Il piede piatto rigido è invece caratterizzato dall’assenza dell’arco plantare sia sotto carico sia fuori carico. Il piede piatto rigido è molto spesso correlato ad una patologia di base, tra cui trauma, cause iatrogene, astragalo verticale congenito.

I bambini con il piede piatto sono maggiormente esposti ad avere dolore ai piedi, lesioni al piede, fratture da stress, dolore al ginocchio. Alcuni bambini potrebbero non avere nessuno di questi sintomi e l’unico disagio è rappresentato dalla forma del piede o dal fatto che si stancano facilmente.

Quali sono le possibili cause del piede piatto?

Le cause più comuni di piede piatto sono:

• fattori genetici
• debolezza della muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede
• infortunio al piede o alla caviglia
• artrite reumatoide
• danno, disfunzione o rottura del tendine tibiale posteriore
• patologie del sistema nervoso
• patologie muscolari, come la distrofia muscolare, spina bifida e paralisi cerebrale.

Un’altra condizione che può determinare il piede piatto è la sinostosi tarsale. Questa condizione fa si che le ossa si fondano in modo insolito, causando piedi piatti e rigidi.

Questa condizione è in genere diagnosticata durante l’infanzia. Soggetti obesi, affetti da diabete hanno una maggior propensione a sviluppare piedi piatti.

I piedi piatti possono svilupparsi anche con l’età, a seguito di un indebolimento del tendine tibiale posteriore. Questo tendine è la struttura di supporto primaria per l’arco longitudinale mediale del piede.

Piede piatto nei bambini:  cosa sapere?

Molto spesso bambini e neonati sembrano avere il piede piatto.

I bambini di solito nascono con piedi piatti flessibili. Al momento della nascita, è presente un cuscinetto adiposo dominante nella regione dell’arco plantare mediale. Durante la prima decade di vita, l’arco longitudinale mediale si sviluppa insieme alle ossa, ai muscoli e ai legamenti del piede. All’età di 2 anni, il bambino di solito sviluppa un arco mediale che è visibile quando è seduto. Quest’arco può collassare con il peso, caratterizzando l’aspetto del piede piatto.

Il piede piatto flessibile si risolve di solito all’età di 10 anni, ma in alcuni pazienti persiste nell’adolescenza e nell’età adulta.

In rari casi il piede piatto può diventare doloroso o rigido (es. sinostosi tarsale). Il piede piatto pediatrico può essere empiricamente suddiviso in piede piatto flessibile e piede piatto rigido.

Il piede piatto flessibile è fisiologico e comprende il 95% dei casi. Il piede piatto rigido è caratterizzato da una significativa limitazione del movimento dell’articolazione sotto-astragalica.

Non vi sono numerosi studi che confrontano la storia naturale del piede piatto idiopatico e flessibile durante lo sviluppo, in risposta a vari trattamenti. La letteratura disponibile non chiarisce quali pazienti sono a rischio di sviluppare dolore e disabilità in età adulta. Quindi attualmente risulta essere appropriato osservare semplicemente durante l’accrescimento un bambino con piede piatto asintomatico. Le ortesi plantari possono fornire beneficio dal dolore, quando presente ma non sono risolutive nella correzione della deformità.

Le procedure chirurgiche comprendono l’allungamento del tendine d’Achille, osteotomie e artrodesi.

La consapevolezza aggiornata delle evidenze attuali relative al piede piatto pediatrico aiuta lo specialista a consigliare in modo sicuro e appropriato pazienti e famiglie.

Pertanto, la preoccupazione dei genitori e le preferenze dello specialista tendono a guidare la valutazione e la successiva gestione del piede piatto.

Ciò può portare a trattamenti e spese molto spesso non necessari per una condizione che di solito non richiede un intervento.

Come diagnosticare il piede piatto?

La diagnosi di piede piatto è essenzialmente clinica e viene effettuata presso l’F-Medical group a Frosinone. È fondamentale l’ispezione dei piedi sia in posizione eretta sia seduta e durante la deambulazione. Lo specialista deve esaminare il piede sia dalla parte anteriore sia posteriore mentre il paziente è in piedi. La vista posteriore può rivelare un retro-piede valgo o un segno di “troppe dita dei piedi”. Normalmente l’esaminatore dovrebbe essere in grado di vedere solo la quinta e metà del quarto dito del piede. Le deformità angolari, la rotazione del bacino, delle ginocchia, delle caviglie possono invece spiegare la presenza di sintomi dolorosi. Nei bambini è importante esaminare il complesso del tendine di Achille mediante il test Silfverskiold.

Fondamentali per la corretta scelta dell’intervento terapeutico sono gli esami strumentali, tra cui:

• rx sotto carico in proiezione AP e LL;
• eventuale valutazione con Risonanza Magnetica;
• TAC;
• esame baropodometrico : l’esame baropodometrico è un esame strumentale complementare che permette di confermare ciò che è stato visto dopo un’attenta valutazione clinica.

L’esame baropodometrico, etimologicamente “esame delle pressioni del piede”, si identifica come una tecnica in grado di misurare punto per punto le pressioni esercitate dal piede al suolo in ogni istante. La valutazione può essere fatta con il paziente in piedi fermo sul posto realizzando una baropodometria statica o in dinamica facendo camminare il paziente sulla pedana. Entrambi gli esami sono utili e ci consentono di arrivare a differenti conclusione.

L’esame statico ha la durata di 8-10 secondi. Il paziente deve stare in una posizione il più rilassata possibile con le braccia lungo il corpo e lo sguardo in avanti. La statica ci permette di valutare molteplici valori quali:

• Il baricentro corporeo;
• I centri di pressione monopodalici;

I parametri numerici suddivisi tra avampiede e retropiede e relativi ad ogni singolo piede quali:

• La superficie d’appoggio;
• I carichi di appoggio in percentuale del peso del paziente;
• La pressione massima(M);
• La pressione media

L’esame dinamico ci permette invece di valutare le pressioni del piede in movimento durante la deambulazione. I valori rilevati sono espressi sotto forma di numeri o grafici e nello specifico identificano:

• La pressione massima o ipercarico (M);
• La pressione media;
• Le superfici d’appoggio;
• La velocità (o tempo di permanenza);
• Mass Line (M), cioè la linea che collega il percorso del punto di ipercarico;
• Gait Line (G), cioè la linea del percorso del centro di pressione per ogni momento dello svolgimento dell’appoggio del piede.

Con la dinamica inoltre notiamo che il trasferimento del carico corporeo sul piede di supporto, genera l’insorgere di livelli differenti di pressione sulle strutture plantari. Inizialmente, il carico è applicato rapidamente (0.05 s) su una piccola area postero-laterale e la pressione raggiunge valori fino a 400 kPa. L’avanzamento aumenta l’area e riduce la pressione a 100-200 kPa. Le pressioni metatarsali sono generalmente superiori tra 2° e 3° metatarso. La fine del contatto avviene con l’alluce e i valori di pressione registrati possono essere piuttosto elevati. Infatti, il piede nella deambulazione accetta il carico verticale durante la fase di heel strike. Poi, durante la fase di pronazione tipica del mid-stance, la struttura podalica assorbe e dissipa le forze generate dal movimento mediante strutture più flessibili quali mesopiede e avampiede. Ed infine, fornisce la necessaria propulsione per l’avanzamento corporeo nel momento in cui si comporta da leva semi-rigida nel toe-off.

Quale è il trattamento adeguato per chi ha il piede piatto?

Il trattamento del piede piatto si basa sui sintomi del paziente e sui risultati dell’esame obiettivo e viene effettuato presso l’F-Medical group di Frosinone.

BAMBINI

I bambini richiedono raramente un trattamento.

Nei pazienti con piedi piatti flessibili e non dolorosi, l’osservazione è il corso migliore.

Il rinvio ad un ortopedico è indicato per i pazienti con dolore e affaticamento.

Le possibilità terapeutiche per i pazienti sintomatici comprendono la terapia fisica, ortesi plantari ed infine in caso di piede piatto rigido, la chirurgia. Infatti, il consenso di opinione suggerisce che, se i metodi conservativi hanno fallito e il bambino non ha sollievo dai sintomi, è indicato un intervento chirurgico. Gli obiettivi della chirurgia sono:

• riduzione del dolore;
• riallineamento del piede.

ADULTI

Negli adulti, il tratt amento si basa sull’eziologia. Le ortesi plantari e FANS sono sufficienti per il dolore. Il paziente deve essere informato sulla corretta scelta delle calzature. La chirurgia è riservata a quei casi resistenti alla terapia.

Fondamentali sono gli esercizi ad alta ripetizione per lo sviluppo della muscolatura intrinseca.

La chirurgia è raramente indicata nel piede piatto flessibile, tranne in presenza di dolore persistente nonostante un periodo di osservazione e gestione non chirurgica.

L’obiettivo della chirurgia è quello di fornire una riduzione duratura dei sintomi.

Esistono diversi metodi chirurgici per raggiungere questo obiettivo come la ricostruzione dei tessuti molli, come:

• Trasferimenti di tendini,
• Osteotomie di riallineamento,
• Tecniche di limitazione del movimento senza fusione.

Conclusioni

Sulla base della letteratura attuale, il trattamento del piede piatto flessibile nei bambini è indicato solo per coloro che hanno sintomi dolorosi.

Sia i trattamenti ortesici che chirurgici possono migliorare la sintomatologia dolorosa, sebbene la letteratura manchi chiaramente di studi comparativi.

È necessaria una migliore comprensione della storia naturale del piede piatto asintomatico nell’età adulta.

È noto che esiste un sottogruppo di adulti con piede piatto che sviluppa dolore invalidante, disfunzione del tendine tibiale posteriore e successiva artrite progressiva della caviglia e dell’articolazione sub-talare.

Non è chiaro se esiste un legame tra il piede piatto flessibile pediatrico e lo sviluppo della disfunzione del tendine tibiale posteriore negli adulti o se l’alterata biomeccanica del piede piatto pediatrico predisponga all’insufficienza del tendine.

Il piede piatto flessibile è una delle cause principali delle visite per i problemi del piede pediatrico e adulto La maggior parte dei piedi piatti flessibili sono fisiologici, asintomatici e non richiedono alcun trattamento. includono la modifica dell’attività, scarpe appropriate e ortesi, esercizi e farmaci. Quando tutte le opzioni di trattamento non chirurgico falliscono, la chirurgia può essere presa in considerazione.